Все хотят умереть завтра. Честная книга о хирургах и пациентах - Павел Шнякин

Еще 20–30% пациентов с разрывом аневризм привозят в нейрохирургические отделения в тяжелом состоянии. (Нейрохирурги будут нередкими гостями последующих глав книги. Это они оперируют пациентов с аневризмами головного мозга.) Но если пациент поступает в очень тяжелом состоянии, операцию откладывают до стабилизации. И тогда близкие пациента повторяют другое: «Почему вы его не оперируете, чего ждете?», «Какой у него прогноз?», «Шансов нет совсем?»

Остальных пациентов скорая помощь доставляет в состоянии средней тяжести, обычно с выраженной головной болью. Такие пациенты оперируются «с колес» — так быстро, насколько возможно, пока не случился второй разрыв, который будет, скорее всего, фатальным. Большую часть таких пациентов удается спасти, однако после операции 10–20% умирают от развившихся осложнений.

Если все сложить: умершие до приезда скорой помощи, плюс умершие из-за тяжелого состояния, без операции, плюс умершие после операции, получается, что около 40% пациентов не переживут разрыв аневризмы. Весьма грустный показатель. Да и вообще нейрохирургия в целом не веселая. Но об этом позже.

Теперь о частоте и причинах возникновения коварных красных бусинок.

Аневризма сосудов головного мозга встречается примерно у трех человек из ста. Это в России. В Японии этот показатель в два раза выше, да и вообще среди азиатов. Но и три человека из ста — немало. Конечно, не русская рулетка, где шанс застрелиться после первого выстрела при барабане в шесть пуль — 16,6%, но и мы не лихие гусары, а обычные люди, поэтому опасаемся попасть даже в 3%. А это вполне реально. Аневризма может оказаться у меня, пишущего эти сроки, или у вас, их читающих. Но сплюнем и постучим по дереву: пусть только не у нас. Пусть, как икота, аневризма будет у Федота из поговорки.

Не буду нагонять жути. У большинства пациентов аневризмы очень маленькие и не представляют угрозы. В среднем они разрываются с частотой 10 случаев на 100 000 населения в год. Значит, в России с населением 146 млн человек в течение года аневризмы разрываются примерно у 1460. Не так и много. Для примера, в 2023 году в дорожно-транспортных происшествиях погибло в десять раз больше россиян — 14 500.

Но цифры и сравнения хороши, когда ты сторонний наблюдатель. А если у человека обнаруживается аневризма, ему уже не важно, что у 97 из 100 их нет, его заботит, что он попал в 3% неудачников. И он спрашивает нейрохирурга: «Отчего у меня аневризма?», «Это врожденное?», «Мог в детстве удар по голове ее спровоцировать?», «Может, это связано с тем, что мы долго жили около алюминиевого завода?», «Наверное, это из-за стресса». Человеку всегда нужно знать причину его недуга, желательно понятную и единственную. Прежде чем довериться доктору и согласиться на лечение, тем более на операцию, пациент должен быть уверен, что врач знает, отчего «это произошло».

Обычно пациент рассуждает так: доктор знает, отчего случилась болезнь, поэтому сможет ее вылечить. Логика верная, но не во всех случаях. Иногда доктор может вылечить пациента, не имея четких представлений о причине болезни. Вполне возможно умело удалить опухоль мозга без подлинного представления о причине ее возникновения. Но это понятно для медиков, пациенты же верят в «непрерывность» знаний врачей: и причина болезни, и методы лечения находятся в прочной связке. Никто не захочет услышать: «Понятия не имею, отчего это у вас, но с удовольствием прооперирую».

Ну, а если мы порой и правда понятия не имеем?

Причин образования аневризм много: и врож­денная предрасположенность, и некоторые заболевания, в том числе гипертоническая болезнь. Иногда аневризмы встречаются у детей, но чаще во взрослом состоянии. Разрываются также — когда «захотят», но пик приходится на 50–60 лет — прекрасный возраст, когда человек уже многого добился, еще трудоспособен, дети подросли, а у кого-то есть внуки. Живи и радуйся. Но у аневризмы другие планы.

Кроме непосредственных причин болезни, почти у каждой есть факторы риска. Обычно факторы риска способствуют более быстрому развитию болезни. У аневризм есть два доказанных фактора риска образования и разрыва: женский пол и курение. Бедные женщины — мало у них проблем, так еще и аневризмы образуются и разрываются чаще, чем у мужчин. Кстати, отказ от курения — профилактика не только рака легкого, но и формирования аневризм. С этих позиций лучше быть некурящим мужчиной, чем курящей женщиной. Все бы хорошо, но и у некурящих мужчин аневризмы рвутся ненамного реже. Почти как в известной шутке: разорвавшейся аневризме будет все равно, что вы уже два года не курите.

Разрываются аневризмы при разных обстоятельствах, нередко на фоне повышения артериального давления, в том числе после физической нагрузки. У одного нашего пациента аневризма разорвалась во время коитуса и вызвала интенсивную головную боль. Врачам известно, что существует разновидность головной боли — «сексуально обусловленная», часто возникающая во время оргазма. Она имеет свои причины, но в целом неопасна, от нее не умирают. Поэтому, когда пациент обратился на следующий день к врачу, ему так и сказали: «Посткоитальная головная боль, ничего страшного».

Но головная боль не проходила, и через пару дней человек самостоятельно выполнил МРТ головного мозга, где выявили разрыв аневризмы. Нейрохирурги успели ему помочь: выполнили трепанацию черепа и закрыли аневризму. Перед выпиской пациент зашел попрощаться и уточнил: «В следующий раз во время секса у меня больше ничего не порвется?» Доктора уверили, что опасности больше нет и он может заниматься сексом совершенно спокойно и с удовольствием.

Дальнейшая судьба пациента неизвестна, но можно предположить, что случившийся эпизод, когда он мог умереть, как Рафаэль, на женщине, при определенной мнительности приведет к развитию психогенной эректильной дисфункции. Ведь что бы там доктора ни говорили, пациенту всегда видней, и он знает, что, порвавшись раз, может порваться и второй. Страх перед Танатосом побеждает Эрос.

У некоторых спортсменов аневризма разрывается на тренировке или во время соревнований — к нам привозили пациентов из спортзалов и стадионов.

Однажды к нам поступил мальчик 14 лет с сильной головной болью. Острая боль развилась на тренировке по вольной борьбе. Тренер вызвал скорую помощь. Приехавший врач заподозрил разрыв аневризмы и доставил мальчика в инсультный центр. Там врачу сказали, чтобы он не выдумывал ни про какую аневризму, мало ли от чего у мальчика голова