Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович
Бред может сопровождаться действиями, напрямую связанными с его содержанием, например, выслеживание возлюбленного в контексте эротомании или подача судебных исков против «преследователей». Бредовое расстройство обычно имеет более позднее начало и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психотическими расстройствами с бредовой симптоматикой.
При диагностике бреда следует учитывать культуральные и социальные влияния. То, что может рассматриваться как бредовые идеи членами социальной или культуральной группы, к которой относится психотерапевт, может считаться нормальным членами культуральной или социальной системы больного.
При развитии сенестопатически-ипохондрического синдрома к сенестопатиям (необычным мучительным ощущениям) присоединяются вегетативные расстройства и сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред с упорными медицинскими обследованиями и самолечением. Наблюдается ипохондрическая фиксация внимания, сужение круга интересов, мрачная подавленность. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В отличие от ипохондрических пациентов эти больные больше озабочены не излечением, а доказательством своей правоты. Например, больные канцероманией убеждены, что страдают раком, пытаются доказать это врачам, подключают к своим попыткам родных и знакомых, ссылаются на медицинскую литературу, требуют наказания «неграмотных» врачей. Не добившись «правды», больные обращаются к представителям парамедицины, которые подтверждают наличие рака и уверяют в своих возможностях вылечить его магическим образом, чему больные, разумеется, охотно верят.
Инволюционный параноид. Возникает и постепенно усиливается недоверчивость, появляются идеи плохого отношения к себе со стороны родственников, соседей. Эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, который отличается диффузностью, мелкомасштабностью, конкретностью и правдоподобием. Особенно характерен бред ущерба, могут быть также идеи отравления, ревности, ипохондрические идеи. Наблюдается тревожная угнетенность или приподнятый, «боевой» настрой. В последнем случае больные требуют защиты у административных органов, обращаются за помощью в различные общественные организации. Они могут жаловаться на проникновение в помещение шумов, насекомых, газов, электричества, лучей.
Расстройство чаще возникает у одиноких женщин между 60 и 70 годами, сохранивших хорошее здоровье и интеллект. Больные испытывают мучительное чувство беззащитности перед лицом несправедливости, страх насильственной смерти без наказания убийц, смертельной болезни, которую скрывают от них врачи-злоумышленники, и т. п. Своим недоверием и враждебными реакциями больные провоцируют соседей или ухаживающих лиц принимать меры, которые укрепляют больных в их бредовых представлениях. В конце концов больные доходят до отчаяния, совершая агрессивные действия или попытки самоубийства с мотивацией наказать мучителей или избежать еще больших страданий. Помещение в терапевтическую среду психиатрического стационара обычно размыкает сформировавшийся порочный круг.
Индуцированное бредовое расстройство («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, которые развиваются обычно у сестер из семей с повышенным риском заболевания шизофренией. Имеется социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболеванием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограниченный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны лидера. Они объединяются в борьбе против враждебного им мира при кверулянтском (сутяжном) бреде, вместе переживают опасения и надежды при бреде преследования, ущерба и отношения. Содержание бреда обычно правдоподобное.
Готовность к параноидному восприятию мира изначально имеется у обоих, но у индуцирующего, по-видимому, больше. У индуцируемого лица часто имеются невысокий интеллект, слабая воля и высокая внушаемость, перед началом психоза он длительно астенизируется. Его бред представляет собой не простое повторение заимствованных идей, а собственное патологическое творчество, отражающее образ мыслей и эмоциональные конфликты индуцируемого партнера.
Между больными существует взаимозависимость с жестким распределением ролей. Заболевание ведомого восстанавливает его подчиненное положение. Бред становится интимным связующим звеном в их взаимоотношениях, это усиливает и без того выраженную противоречивость отношений партнеров друг к другу. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям. Как правило, госпитализация индуктора и изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению, при этом необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений.
Психоаналитик, изменив всем известному правилу, сблизился со своей пациенткой. Просыпаются они утром в одной постели, она говорит:
– Боже, как хорошо!
– Ну что ты, мы же не на сессии, дома ты можешь называть меня по имени…
Течение
До начала заболевания пациенты с бредовым расстройством представляются более экстравертированными, доминирующими и впечатлительными, чем больные шизофренией, которые, большей частью, отстраненные и пассивно подчиняемые. Не обнаруживается генетической связи с шизофренией и тенденции к переходу в нее.
Расстройство начинается обычно после 30 лет на фоне значимой для больного ситуации. С самого начала преобладают идеи отношения, когда больной относит все происходящее к себе как к человеку, против которого все без исключения люди думают или затевают что-то плохое. Поэтому ему не к кому обратиться за помощью. К психиатру больные попадают лишь под давлением родственников, сотрудников или правоохранительных органов. Ослабление или исчезновение симптоматики наблюдается редко, особенно при бреде величия и ревности. Идеи ревности теряют свою аффективную заряженность в случае развода, но критики к ним не появляется. Лучший прогноз наблюдается у социально адаптированных женщин, реагирующих острой бредовой симптоматикой на непродолжительную травмирующую ситуацию.
В развитии бредового расстройства выделяют пять стадий.
1. Подозрительность: недоверие к людям, настороженность, страх, напряжение, беспокойство или заторможенность, чувство вины или приподнятое настроение.
2. Проективное мышление: приписывание особого значения событиям, невозможность их правильной оценки, реакция только на подтверждающие подозрение пациента поступки, обвинение других в собственных неудачах.
3. Враждебность: пациент гневно реагирует на воображаемые враждебные действия, становится все более подозрительным.
4. Параноидное истолкование: появляется бредовая идея, объясняющая чувства и происшествия, и «все становится ясным».
5. Бред: появляется бред влияния и преследования, который может быть основан на реальных событиях и излагаться логично и связно, затем нередко развивается бред величия. Терапия бредовых больных
Госпитализация бредовых больных необходима при тенденциях к убийству и самоубийству, отказе от пищи в связи с бредом отравления. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Целесообразнее начинать фармакотерапию лишь после установления терапевтического контакта. Пунктуально соблюдайте свои обещания и договоренности с пациентом, объясняйте причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждайте о возможности побочных явлений.
Более эффективны малые дозы галоперидола, наращивать дозы следует постепенно из-за возможной бредовой реакции на побочные явления. При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики, при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты, литий, финлепсин.