Все хотят умереть завтра. Честная книга о хирургах и пациентах - Павел Шнякин

В ближайший час у мужчины полностью восстановилась не только речь, но и сила в правой ноге и руке. В дальнейшем он проходил лечение в неврологическом отделении, где при дообследовании у него выявили причину инсульта — фибрилляцию предсердий. При этой патологии в левом предсердии образуются тромбы, которые могут оттуда «стрелять» в мозговые сосуды. Это называется «эмболия». Тромбы перекрывают сосудистый просвет и вызывают инсульт, что, собственно, и произошло с пациентом. Для профилактики таких осложнений назначаются специальные препараты — антикоагулянты, которые человек должен принимать пожизненно.

Перед выпиской пациент выслушал подробные рекомендации врача и заверил, что будет ежедневно принимать таблетки, перспектива второго инсульта его не радует. Он сдержал слово и ежедневно принимал препараты. Целых два месяца.

Примерно через год скорая помощь привезла его к нам вновь, но на этот раз тромбом закрылась мозговая артерия с другой стороны, поэтому парализовало левые конечности. И опять все удачно сложилось для пациента: рентгенхирурги смогли удалить закупоривший артерию тромб, и сила в левых конечностях полностью восстановилась. Счастью пациента не было предела. На этот раз он уже не посылал докторов, а сказал: «Спасибо, мужики, второй раз спасли».

Через несколько часов, когда пациент уже находился в палате интенсивной терапии, рентгенхирург зашел оценить его состояние. Пациент чувствовал себя хорошо и активно требовал, чтобы ему принесли обед.

— Почему вы перестали принимать препараты, которые мы рекомендовали? Их необходимо принимать пожизненно. Если бы вы пили таблетки, ничего бы не случилось.

— Не знаю, доктор. Вроде себя неплохо чувствовал и подумал: зачем травить организм таблетками.

Вариации на тему «перестал пить таблетки, потому что ничего не беспокоило» доктора слышат ежедневно. А еще бывает такой вариант: «решил сделать перерыв в приеме таблеток, чтобы организм немного отдохнул». Регулярно в стационары поступают пациенты с обострением заболеваний или развитием осложнений после того, как устроили себе «медикаментозные каникулы».

Перед выпиской, после долгого разговора о важности ежедневного приема препаратов для профилактики третьего инсульта, пациент буквально поклялся врачу, что теперь он дважды научен и осознал, что его не просто пугали в первый раз.

Больше он к нам не поступал. Может, действительно все осознал, регулярно пьет таблетки и здравствует, а может, давно забросил и просто не успел к нам попасть на третью спасительную операцию.

Доктора старой формации про таких пациентов говорят: «У него низкая приверженность к лечению». Ну, это из интеллигентных, а некоторые выражаются короче: «Вот балбес!» Молодые доктора, которые ходят в яркой медицинской форме, носят блестящие бейджики и читают современные книжки, выражаются изящнее: «У пациента низкая комплаентность».

Комплаентность происходит от английского словосочетания «patient compliance» — приверженность к лечению, то есть соблюдение пациентом всех рекомендаций врача по приему лекарственных препаратов и изменению образа жизни.

Пациенты имеют разную комплаентность, и многие из них похожи на плохих автолюбителей. Когда ломается машина, они загоняют ее в сервис, где машину чинят и дают рекомендации, как за ней ухаживать дальше, менять масло, свечи. Автолюбитель соглашается, кивает головой, и потом все это забывает до следующей поломки.

После некоторых операций пациенту по жизненным показаниям необходим прием каких-либо лекарств. Без лекарств весь эффект от операции будет потерян либо разовьются серьезные осложнения, вплоть до самого неблагоприятного исхода.

Пациенту с инфарктом миокарда в коронарную артерию установили стент и спасли жизнь. Стент состоит из металла, и, чтобы на нем не образовался тромб, пациент должен принимать специальные препараты — антиагреганты. Через три месяца этот же пациент поступает с повторным инфарк­том, на снимках — тромбоз стента. Что произошло? Пациент неделю назад перестал пить таблетки, что привело к тромбозу.

— Почему вы перестали принимать лекарства? — спрашивает доктор.

— Я прочитал инструкцию, эти препараты на желудок плохо действуют.

— Вы могли умереть!

— А если бы у меня язва образовалась?

Типичный пинг-понг с пациентом. Один пожилой доктор в таких случаях говорил: «Не надо дуракам делать умные операции». Звучит жестко, соглашусь. Но в этих словах я слышу не оскорбление пациентов, а отчаяние врача.

Нередко пациенты самовольно отменяют прием лекарств после того, как прочитают их побочные эффекты или соседка расскажет жуткую историю: «Ну да, мой Колька точно такие же таблетки пил, царствие ему небесное».

Если назначаете препараты мужикам, тут сразу надо знать два главных ограничения их приема: несовместимы с алкоголем и могут снижать потенцию. Тогда сразу — нет! Хотя если сказать тому же мужику, что алкоголь снижает потенцию не меньше, он, конечно же, вам не поверит. Там таблетки — химия, а тут алкоголь — натуральный продукт!

Раз в месяц, а то и чаще с судорожным приступом к нам поступает один и тот же пациент. Мы хорошо его знаем, он длительно страдает эпилепсией, при этом пропускает прием противоэпилептических препаратов и периодически пьет водку. В истории болезни мы так и отмечаем: пациент не привержен к лечению и рекомендациям врача постоянно принимать препараты и отказаться от алкоголя, поэтому у него случаются повторные судорожные приступы. Иногда он госпитализируется в отделение неврологии, иногда из-за серии непрекращающихся приступов («эпилептический статус») попадает в реанимацию, бывает, что на фоне приступа он падает и разбивает себе голову и с черепно-мозговой травмой лечится у нейрохирургов.

Каждый раз, когда я вижу этого пациента, понимаю: он никогда не откажется от алкоголя и так же будет пропускать прием таблеток, какие бы беседы мы с ним ни проводили. Это неблагополучный одинокий человек, много лет страдающий эпилепсией. У него нерадостная жизнь, которую немного скрашивает алкоголь. Представишь, как он живет, и самому захочется выпить. Какая уж тут комплаентность.

Привержены к лечению те, у кого есть смысл, кто видит какую-то цель, строит планы, да просто хочет жить. Жизнь некоторых наших пациентов столь мрачна и бесперспективна, что трудно взывать к их сознательности в соблюдении наших рекомендаций. Но мы все равно продолжаем сизифов труд и каждый раз повторяем: «Андрей, тебе нельзя пить и попускать прием таблеток…».

А еще, прежде чем заключить, что у пациента низкая приверженность к лечению, недостаточная комплаентность или он просто балбес, нужно оценить, насколько сам врач сделал все необходимое, чтобы убедить пациента в важности рекомендаций. Комплаентность определяется и тем, как доктор подал рекомендации.

Если пациенту за пять минут перед выпиской объяснить, что теперь ему необходимо принимать какой-то препарат всю жизнь, то нужно быть наив­ным человеком, рассчитывая, что он так и сделает. Пять минут разговора и пожизненный прием лекарств несоизмеримы. Да и звучит