Все хотят умереть завтра. Честная книга о хирургах и пациентах - Павел Шнякин

Очень важно уточнять у пациента, как болит. Характер боли может многое подсказать о ее причине. Беда в том, что иногда пациенты подбирают такие описания боли, которые только больше запутывают докторов. Кроме классических: ноет, ломит, давит, распирает, рвет, колет, режет, пульсирует, стреляет, жжет, можно услышать: карябает, холодит, свербит, свистит, грызет, сосет, ползет, щемит, мозжит. Один пациент, пытаясь описать свою боль, сказал: «как-то шмурдит». Вот и понимай как хочешь. Однако не менее часто пациенты говорят так: «Ну, как болит… Ну, вот как-то так вот болит, не знаю, как объяснить».

Головная боль — одна из самых частых жалоб пациентов, которые приходят в поликлинику или вызывают скорую помощь. Голова болит у всех, ну, или почти у всех, поэтому особо никого не пугает. В настоящее время известно более 100 причин головной боли. И каждая требует своего подхода к лечению. А теперь представьте терапевта в поликлинике, к которому каждый день приходят пациенты с жалобами на головную боль. За каких-нибудь десять минут, отведенных на прием, врач должен выявить причину головной боли и назначить лечение. Реально это? При очевидной причине боли и достаточном опыте врача часто это возможно. Однако также возможно пропустить какую-то серьезную причину головной боли. Например, иногда головная боль может быть симптомом опухоли головного мозга, воспалительных заболеваний или разрыва аневризмы.

Переместимся из поликлиники на скорую помощь. Каждый день на подстанции поступают звонки от пациентов с головной болью. Доктора приезжают на вызов, измеряют давление, и у многих оказывается гипертонический криз. Верхнее давление 200! Конечно, заболит голова. Пациенту ставят укол, давление снижается, головная боль утихает, и врач уезжает на следующий вызов. И так по нескольку раз в день.

Разрыв аневризмы также вызывает головную боль и часто сопровождается повышением артериального давления. И это мимикрирует гипертонический криз, потому что симптоматика очень похожа: головная боль плюс повышение артериального давления. Конечно, есть небольшие различия, но в целом спутать легко. Поэтому, когда у предшествующих 99 пациентов действительно оказался обычный гипертонический криз, сотого пациента с разрывом аневризмы, к сожалению, легко пропустить. И пропускают.

Мужчина 50 лет вызвал скорую помощь, потому что ему как-то «нехорошо с головой» и давление «скакануло». Приехал фельдшер, измерил давление, выставил гипертонический криз, сделал укол и уехал. Но головная боль не проходила, и на следующий день пациент опять вызвал скорую. Приехал врач, измерил давление, которое снова оказалось повышенным. Снова укол, снижение давления — и всего доброго. На следующее утро голова просто раскалывалась от боли. Мужчина набрал номер скорой помощи и вновь рассказал свои жалобы. Но на этот раз диспетчер отказала ему в вызове врача, сославшись на то, что он уже два дня подряд обращается с одним и тем же. Она рекомендовала ему сходить в поликлинику на прием к терапевту, который распишет лечение.

— Ничего жизнеугрожающего у вас нет, — заключила она.

Вечером лежащего на полу без сознания мужчину нашла пришедшая с работы дочь. Скорая помощь доставила его в стационар в глубокой коме, на искусственной вентиляции легких. На компьютерной томографии выявили массивное кровоизлияние в мозг вследствие разрыва аневризмы — вероятно, повторного этим вечером. Пациент не пережил ночь.

Я знаю этот случай, потому что от дочери пациента поступила жалоба на скорую помощь, и мне необходимо было разобраться в правильности действий медперсонала. Я изучал медицинскую документацию, оформленную фельдшером и врачом скорой помощи, прослушивал записи разговоров пациента с диспетчером. Зная, отчего болела голова и впоследствии умер пациент, легко было найти виновных и указать пальцем. Но это рассуждения задним числом. А по сути, все было сделано правильно: скорая выезжала дважды, выставлялся весьма вероятный по данной симптоматике диагноз. Виновата ли диспетчер? Тоже трудно винить. Ее задача принимать решения так, чтобы не перегружать необоснованными вызовами бригады скорой помощи. Попробуйте, поработайте на ее месте хоть день, потом осуждайте.

Когда я разбирал этот случай с врачами скорой помощи и их администрацией, все понимающе кивали и соглашались, что пропустили патологию, и нужно постараться избежать этого впредь. Поэтому закономерно задали мне вопрос, которого я ожидал и боялся, потому что не знал ответа:

— Если достоверно разграничить разрыв аневризмы от гипертонического криза с головной болью на этапе скорой помощи невозможно, то, значит, нужно всех таких пациентов привозить в стационары, и пусть там разбираются?

Я понимал, что если дать такую отмашку, то через полдня приемные покои всех больниц заполнят пациенты с головной болью, доставленные скорой, чтобы исключить разрыв аневризмы. Это совершенно нереально. Пришлось остановиться на том, что продолжаем работать как раньше, но чуть чаще вспоминаем про возможность разрыва аневризмы и проверяем у пациентов более характерную для этого симптоматику.

Вернемся в поликлинику для другого примера. При поясничном остеохондрозе беспокоит боль в нижней половине спины, она часто отдает в ногу. Таких пациентов каждый день на приеме терапевта полным-полно: болит спина и нога, болит спина и нога… Ну и выставляется: остеохондроз. И снова остеохондроз.

— У меня болит спина и нога, — говорит пожилая женщина терапевту поликлиники. Доктор что-то уточняет, после чего выставляет диагноз: остеохондроз, люмбоишиалгия — то есть болит спина и нога. Назначается лечение, приглашается следующий пациент, у которого тоже «спина и нога».

Вечером скорая помощь доставила эту пожилую пациентку в стационар, поскольку боль в ноге стала нестерпимой. Когда дежурный невролог снял с нее брюки, то едва не охнул от увиденного: правая нога пациентки была раза в два толще левой и имела багрово-синий цвет — венозный тромбоз. Жизнеугрожающее состояние. Срочная госпитализация. А спина у пациентки могла болеть сама по себе от остеохондроза. Для постановки правильного диагноза на этапе поликлиники достаточно было попросить пациентку снять брюки.

Здесь так же как с головной болью и разрывами аневризм. У 99 пациентов при такой симптоматике действительно будет остеохондроз с люмбоишиалгическим синдромом (спина + нога), а у сотого пациента будет вообще что угодно, например, тромбоз вен, как у этой пациентки. Поэтому, когда врачи ошибаются, часто имеется много предпосылок для ошибки, в том числе схожая симптоматика у редкой и частой патологии. А наш мозг так устроен, что в первую очередь